Form autocertificazione del Comune di San Benigno Canavese (TO)

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Dati Anagrafici Cognome: Nome: Sesso: M F

Dati di Nascita Comune: Provincia: Data:

Dati Residenza Indirizzo: Numero Civico: Comune: Provincia:

In qualità di Coniuge o, in sua assenza, figlio o, in mancanza di questi, altro parente in linea retta o collaterale fino al terzo grado: Cognome: Nome: Comune: Provincia: Data:

Dichiarazione di nascita Note: Barrare la/e voci che riguardano la/e dichiarazione/i da produrre. Comune: Provincia: Data:

Dichiarazione di residenza Comune: Provincia:

Dichiarazione di cittadinanza Cittadino italiano, oppure:

Dichiarazione diritti politici di godere dei diritti politici:

Dichiarazione di convivenza Celibe/Nubile Coniugato/a con Nome: Vedovo/a di Nome: Già Coniugato Nome:

Composizione della famiglia Componente 1 Cognome: Nome: Sesso: M F Comune: Provincia: Data: Grado di parentela: Componente 2 Cognome: Nome: Sesso: M F Comune: Provincia: Data: Grado di parentela: Componente 3 Cognome: Nome: Sesso: M F Comune: Provincia: Data: Grado di parentela: Componente 4 Cognome: Nome: Sesso: M F Comune: Provincia: Data: Grado di parentela:

Di essere tuttora vivente a Comune: Provincia:

Che il/la figlio/a è nato/a il Comune: Provincia: Data:

Rapporto di parentela che il proprio rapporto di parentela: Nome e cognome Data nascita Residente provincia Data decesso Luogo decesso provincia

Iscrizione in albo/elenco di essere iscritto nell'albo/elenco tenuto da del comune di: provincia di:

Appartenenza all'ordine di appartenere all'ordine professionale:

Titolo di studio titolo di studio posseduto: rilasciato dalla scuola/università: del comune di: provincia di:

Esami sostenuti esami sostenuti: sostenuti presso la scuola/università: del comune di: provincia di:

Qualifica professionale Qualifica professionale posseduta:

Situazione reddituale Situazione reddituale o economica ai fini della concessione dei benefici di qualsiasi tipo previsti da leggi speciali: nell'anno:

Obblighi contributivi Assolvimento specifici obblighi contributivi con indicazione ammontare corrisposto:

Codice fiscale Possesso e numero codice fiscale:

Partita iva Partita iva e qualsiasi dato presente in archivio anagrafe tributaria:

Disoccupazione Stato di disoccupazione

Pensionato qualità di pensionato e categoria dipensione:

Studente Qualità di studente presso la scuola/università: Comune: Provincia di:

Rappresentante Qualit? legale rappresentantepersone fisiche o giuridiche, tutore, curatore e simili:

Obblighi militari di essere nella seguente posizione agli effetti e adempimento obblighi militari, ivi comprese quelle attestate nel foglio matricolare dello stato di servizio:

Condanne a carico di non aver riportato condanne penali e di non essere destinatario di provvedimenti riguardanti l'applicazione di misure preventive, decisioni civili e provvedimenti amministrativi in Casellario Giudiziale ai sensi della Vigente Normativa

Procedimenti a carico di non essere a conoscenza di essere sottoposto a procedimenti penali

Vivenza qualità di vivenza a carico di: nei registri di Stato Civile del Comune di: risulta che:

Liquidazione o fallimento di non trovarsi in stato di liquidazione o fallimento e di non aver presentato domanda di concordato

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